La pneumonie est une maladie du système respiratoire caractérisée par l’inflammation des alvéoles pulmonaires.
Causes de la pneumonie chez les enfants
La pneumonie de l’enfant a les mêmes causes de l’adulte, c’est-à-dire une infection :
Toutefois la cause virale est beaucoup plus fréquente chez les enfants, de 70% à 80% des cas.
Virus qui provoquent la pneumonie chez les enfants
- Virus grippaux (Orthomyxoviridae), ;
- Virus parainfluenza (Paramyxovirinae) ;
- Adénovirus ;
- Virus respiratoire syncytial (VRS).
Bactéries qui provoquent la pneumonie chez les enfants
Les bactéries qui provoquent la pneumonie sont généralement les suivants :
- Streptococcus pneumoniae ;
- Haemophilus influenziae ;
- Mycoplasma pneumoniae ;
- Staphylococcus aureus (plus rare).
D’autres bactéries encore plus rares sont :
- Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae et Chlamydophila psittaci ;
- Pseudomonas aeruginosa (surtout chez les enfants souffrant d’autres pathologies respiratoires) ;
- Mycobacterium tuberculosis (même si la tuberculose ne fait pas partie des pneumonies).
Il est fondamental de savoir l’âge de l’enfant souffrant de pneumonie pour en comprendre la cause car :
- À moins d’un an les pneumonies bactériennes sont très rares ;
- À moins de deux ans la majorité des pneumonies est virale.
Chez les nouveau-nés (pendant les premières quatre semaines de vie) les microorganismes les plus impliqués sont les streptocoques de groupe B qui atteignent le bébé pendant l’accouchement à travers le canal vaginal.
On effectue donc des tampons vaginaux pendant la grossesse et, en cas de réponse positive, on effectue la prophylaxie antibiotique avant l’accouchement.
Dans certains cas l’infection peut se produire également, parfois de manière plus tardive.
Les bébés nés par césarienne ne prennent pas de risques.
D’autres bactéries qui provoquent la pneumonie pendant les premiers 28 jours sont :
- Escherichia coli, Listeria ;
- Staphylococcus aureus ;
- Chlamydia trachomatis (contractée généralement pendant le passage vaginale).
Cette dernière bactérie provoque également des pneumonies jusqu’à 6 mois, de la même manière d’autres bactéries et virus comme :
- Streptococcus pneumoniae,
- Haemphilus influenzae,
- Staphylococcus aureus,
- Virus Respiratoire Sinciziale,
- Virus parainfluenza e les virus grippaux.
La pneumonie provoquée par Staphylococcus aureus est très grave car cette bactérie détruit le parenchyme (tissu) pulmonaire en donnant de pauvres chances de récupération (cela est souvent irréversible), mais elle est très rare.
La pneumonie de type staphylococcique peut être très grave chez les enfants de moins d’un an.
La radiographie du thorax montre des ampoules ou des kystes.
L’enfant de plus de 6 mois souffre généralement de pneumonies virales. L’apparition de surinfections bactériennes est fréquente, en particulier jusqu’à 5 ans elles sont provoquées surtout par :
- Haemophilus influenzae,
- Streptococcus pneumoniae.
La pneumonie à mychoplasma pneumoniae est l’infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant de plus de 5 ans, c’est-à-dire d’âge scolaire (et encore plus fréquente chez l’adulte), et le médecin doit tenir compte de ce microorganisme afin de choisir le traitement s’il ne connaît pas le germe responsable.
Les pneumonies à pneumocoque peuvent se produire.
Pneumonie atypique
Pneumonie à Mycoplasma
Elle est généralement différente de la pneumonie à pneumocoque car il n’y a pas d’inflammation localisée dans les alvéoles, mais seulement des petites régions de densification.
Malgré cela, la radiographie d’un patient souffrant de pneumonie à mycoplasma parfois est identique à celle d’une pneumonie franche lobaire.
La pneumonie à Mycoplasme est souvent associée à une inflammation des voies aériennes supérieures, par exemple :
- Une trachéite ;
- Une rhinite.
Cela ne se passe pas généralement en cas de pneumonie bactérienne franche.
Un autre symptôme fréquent de ce type d’infection est la céphalée.
Comme chez les pneumonies virales, il n’y a pas d’augmentation élevée des leucocytes, mais on a une lymphocytose et les paramètres (VS et CRP) de l’inflammation n’augmentent pas beaucoup.
Pneumonie à Chlamydia
L’infection à Chlamydia trachomatis peut se produire jusqu’à 4 mois après l’accouchement et le début est identique à une bronchiolite virale.
Pour le diagnostic différentiel il faut considérer que la Chlamydia se contracte pendant l’accouchement, et elle se trouve dans le corps du bébé depuis la naissance.
L’infection peut commencer comme une conjonctivite, suivie par une rhinite persistante pendant quelques semaines et elle devient une pneumonie.
En cas de bronchiolite à virus respiratoire syncytial, l’infection commence comme une rhinite avec une toux qui s’aggrave en quelques jours.
Bien que les symptômes soient identique, le dossier clinique est différent, il est donc important de connaître l’évolution de la maladie pour effectuer un bon diagnostic.
La pneumonie à Chlamydia est très rare, alors que la pneumonie à Chlamydia trachomatis est plus fréquente chez les bébés prématurés.
Cette bactérie peut provoquer une pneumonie associée à une infection à VIH chez l’enfant.
Différence entre pneumonie bactérienne et pneumonie virale
Symptômes typiques de la pneumonie bactérienne
- Un début aigu avec fièvre et frissons ;
- Une douleur à la poitrine ;
- Une toux faible (elle apparait successivement) ;
- La compromission de l’état général et les signes d’une infection générale.
Symptômes de la pneumonie virale
- Un début progressif avec une fièvre faible ;
- Des symptômes diffusés ;
- Une toux aigue ou une rhinite (rhume).
Complications de la pneumonie chez les enfants
Les complications possibles de la pneumonie sont :
- La pneumonie d’aspiration, c’est-à-dire une dégénération vers un état liquide (provoquée par le staphylocoque, typique chez les enfants les plus jeunes, mais plutôt rare en général) ;
- L’épanchement pleural ;
- L’empyème pleural (l’accumulation de liquide riche en pus). Un épanchement pleural riche en germes qui stimulent la formation de fibrine est typique des pneumonies lobaires. Cette substance produit des poches dans lesquelles l’antibiotique ne se concentre pas beaucoup.
Comment on peut la reconnaître ? Le diagnostic de la pneumonie chez les enfants
Pneumonie bactérienne
Le type le plus fréquent est la pneumonie à streptocoque : le tissu pulmonaire se compacte et devient blanc, rouge ou gris.
Le médecin entend des râles crépitants grossiers et fins pendant l’auscultation.
Cela est associé à :
- Fièvre élevée et frissons ;
- Toux grasse ;
- État septique (symptômes d’une infection générale dans tout le corps).
Il s’agit généralement d’une pneumonie lobaire et le tableau clinique est assez évident.
Examen physique
Pendant l’auscultation le médecin peut entendre :
- Un bruit pulmonaire léger et nuancé ;
- Un sifflement bronchial supérieur ;
- Des râles fins (au début et à la fin de l’évolution de la maladie).
Examens pour la pneumonie chez les enfants
La radiographie est positive et on voit un triangle, un trapèze ou un coin opaque (blanc). En cas d’une simple densification, l’examen ne donne pas d’indications spécifiques.
Analyses de sang
- L’augmentation du nombre de neutrophiles (globules blancs). Il faut rappeler que les enfants jusqu’à 5 ou 6 ans ont une formule leucocytaire inverse à celle de l’adulte. Il y a plus de lymphocytes que de neutrophiles, par conséquent un résultat qui montre de 60% à 70% de neutrophiles indique une neutrophilie.
- La VS et la PCR sont élevées.
Quoi faire ? Le traitement pour la pneumonie chez l’enfant
Le traitement dépend du microorganisme qui provoque le plus fréquemment la pneumonie chez les enfants de cet âge.
En cas de doute, d’enfants très jeunes ou de conditions générales compromises, le médecin peut commencer un traitement antibiotique.
On conseille d’attendre et de retarder le début du traitement antibiotique chez les enfants les plus grands (par exemple ceux d’âge scolaire) qui ont les symptômes suivants :
- Des bonnes conditions générales ;
- Une dyspnée et une fièvre légères ;
- Si l’auscultation des poumons n’est pas typique d’une pneumonie bactérienne.
Lignes directrices du traitement selon l’âge
Pneumonie chez les bébés
On effectue toujours le traitement pour la pneumonie bactérienne septique chez les bébés même s’ils n’ont pas de symptômes, car elle devient rapidement une infection bactérienne systémique.
Le médecin prescrit donc :
- Une pénicilline ;
- Un aminoside.
De cette manière on combatte les bactéries à Gram positif et à Gram négatif.
Le bébé est considéré immunodéprimé, il a donc besoin d’un traitement général, en essayant d’éviter la voie intramusculaire si possible.
Le médecin prescrit généralement deux médicaments en même temps :
- L’ampicilline 100mg par kilo par jour en 3 à 4 prises par voie intraveineuse ou intramusculaire ;
- L’aminoside, par exemple la nétilmicine 7,5mg par kilo par jour en 2 prises par voie intraveineuse ou intramusculaire.
On peut remplacer la pénicilline avec une céphalosporine de troisième génération :
- La céphalosporine de troisième génération par voie intraveineuse ou intramusculaire (par exemple le Ceftazidime de 50mg à 100mg par kilo par jour en 2 prises) ;
- L’aminoside.
Toutefois, dans certains cas, par exemple en soupçonnant une infection par Staphylococcus aureus, on ajoute un antibiotique avec une forte action anti-staphylococcique (comme le Teicoplanine).
Chez les bébés de moins de 6 mois
Le traitement chez les bébés de moins de 6 ans est la céphalosporine de troisième génération, par exemple :
- Le Ceftriaxone de 50mg à 100mg par kilo par jour toutes les 24 heures pendant 10 jours ;
- Le Ceftazidime de 50mg à 100mg par kilo par jour en 2 prises (bon également le Pseudomonas).
La céphalosporine est efficace pour les infections à :
- Haemophilus influenzae ;
- Pneumocoque ;
- Staphylocoque qui n’est pas résistant à la méthicilline.
En général, ces deux médicaments sont adaptés aux infections à Gram négatif, alors que le Ceftriaxone (et le Ceftazidime, qui est identique) est la seule céphalosporine qui montre une activité significative contre les Gram positif.
La seule contrindication notable est la formation de calculs biliaires en cas de dose élevée.
Lorsqu’on soupçonne une pneumonie atypique, par exemple à Chlamydia Trachomatis ou à Mycoplasma, le médicament le plus adapté est un macrolide.
On prend le macrolide en cas de :
- Conjonctivite ;
- Augmentation des éosinophiles.
Attention : la pneumonie peut s’aggraver beaucoup chez les enfants de moins d’un an.
Pour effectuer le diagnostic il est fondamental d’observer des kystes dans la radiographie du thorax.
Chez les enfants de six mois à cinq ans
Si l’enfant a plus de six mois et moins de cinq ans, le médecin conseille la prise d’un des médicaments suivants :
- Amoxicilline à doses élevées (de 50mg à 100mg par kilo par jour en 3 prises) ;
- Amoxicilline + Acide clavulanique (la dose est identique à l’amoxicilline en 3 prises)
- Céphalosporine de deuxième ou troisième génération par voie orale, surtout si on a récemment effectué un traitement antibiotique.
Si après 48 heures le traitement antibiotique ne provoque pas de réponse, il peut s’agir de :
- Une infection virale ;
- Une infection à Mycoplasma (même si l’enfant a moins de 5 ans).
Dans ce cas le médecin peut conseiller d’ajouter un macrolide.
En cas de compromission générale ou de compromission respiratoire, le médecin peut conseiller l’hospitalisation.
Chez les enfants de plus de 5 ans
L’infection à Mycoplasma est la plus fréquente chez les enfants de plus de 5 ans et par conséquent on commence un traitement par Macrolide :
- Érythromycine ;
- Clarithromycine ;
- Roxithromycine ;
- Josamycine ;
- Azithromicine.
L’érythromycine peut provoquer d’effets secondaires importants surtout au niveau gastrique.
Beaucoup de médecins utilisent quand même un traitement identique à celui du bébé de 6 mois à 5 ans et ils ajoutent le macrolide seulement si le patient n’améliore pas.
Si après 48 heures le patient n’améliore pas il faut faire des considérations :
Si le tableau clinique n’est pas grave et il ne provoque pas de préoccupations spécifiques, on peut :
- Continuer le traitement par macrolide à but préventif si on soupçonne une pathologie virale ;
- Ajouter une céphalosporine de troisième génération par voie intramusculaire si on soupçonne une pneumonie atypique (par exemple à Mycoplasma) ou une pneumonie à germes résistants.
Si le tableau clinique s’aggrave progressivement toujours plus, il faut considérer :
- La possibilité d’une complication, par exemple :
- Un épanchement pleural ;
- Un empyème pleural ;
- Une pneumonie d’aspiration à staphylococcus aureus ;
- Une pneumonie provoquée par un germe inusuel ;
- La présence d’une pathologie sous-jacente qui avait déjà atteint l’enfant (comme une immunodéficience).
Dans ces cas le médecin conseille l’hospitalisation.
Si la situation est compromise, le médecin peut prescrire deux antibiotiques complémentaires :
- La pénicilline ;
- Les macrolides.
On effectue le traitement antibiotique pendant au moins 10 jours, donc, à titre indicatif, jusqu’à 2 ou 3 jours après la guérison.
Auparavant on prenait des doses élevées de quinolones comme la ciprofloxacine chez les enfants, mais des études montrent l’apparition de malformations des cartilages de croissance chez les petits animaux.
Les quinolones par conséquent ne sont plus approuvées pour le traitement pédiatrique sauf chez les patients qui souffrent d’autres maladies comme :
- La fibrose kystique ;
- Une maladie neuromusculaire ;
- Les maladies qui réduisent l’efficacité de défense des cils du système respiratoire et du mucus.
Dans ces cas on peut développer des pneumonies à Pseudomonas aureginosa.
Pourquoi le médecin conseille de continuer le traitement antibiotique même si le patient peut avoir une infection virale ?
Parce qu’on n’a pas de certitude absolue et donc le médecin conseille les antibiotiques pour prévenir :
- Des infections bactériennes ;
- Des otites, etc.
Toutefois selon des études, non seulement l’infection bactérienne se produit également, mais aussi le traitement antibiotique provoque une résistance des bactéries vers l’antibiotique et il est donc plus difficile de traiter l’infection.
Par conséquent :
- Si l’enfant est hospitalisé on peut essayer l’arrête, puisqu’en cas d’aggravation on peut agir tout de suite ;
- Si l’enfant est à la maison, il est préférable de continuer la prise de l’antibiotique.
Traitement en cas d’empyème pleural
En cas d’accumulation de liquide purulent dans la cavité pleurale, il faut prendre les antibiotiques :
- À doses plus élevées ;
- Pendant des périodes prolongées.
On peut effectuer une évacuation de l’épanchement :
- Par vidéothoracoscopie afin de casser les adhérences entre les feuillets pleuraux ;
- Par aspiration ;
- Par nettoyage de la cavité pleurale par urokinase (une substance qui favorise la dégradation de la fibrine).
Il faut éviter l’épaississement de la plèvre et la cicatrisation car cela empêche la bonne expansion du poumon.
Pendant les dernières années les cas d’empyème pleural chez les enfants sont augmentés.
La cause peut être la diffusion du vaccin contre les infections invasives à pneumocoque (surtout le vaccin heptavalent). Les cas de pneumonie pneumococcique sont diminués mais les types les plus agressifs de pneumocoque qui provoquent plus facilement un empyème sont restés.
Chez cette catégorie d’enfants on ne prescrit pas d’amoxicilline associée à l’acide clavulanique car en général le macrolide suffit, sauf dans des rares cas d’infection à streptocoque béta-hémolytique de groupe A.
Quand faut-il hospitaliser l’enfant en cas de pneumonie ?
Il faut évaluer plusieurs facteurs :
- L’âge: si l’enfant est jeune le médecin conseille généralement l’hospitalisation, alors que les enfants les plus grands sont généralement traités à la maison, sauf en cas d’aggravation ;
- Les conditions générales (Mange-t-il ? Respire-t-il bien ?) ;
- Le besoin de traitements spécifiques : des traitements intraveineux ou l’oxygénothérapie ;
- La fiabilité de la famille.
On n’hospitalise pas d’enfants seulement car ils ont :
- Des râles crépitants ;
- Une densification qu’on observe à l’aide de la radiographie.
Temps de guérison de la pneumonie chez les enfants
Les temps de guérison dépendent :
- Du microorganisme qui a provoqué le problème ;
- Des conditions générales de l’enfant ;
- Des complications qui peuvent se produire.
L’enfant guérit généralement après trois à six semaines de l’apparition des symptômes.
Vaccin pour la pneumonie
- Les complications pulmonaires par des virus grippaux sont la raison pour laquelle le médecin conseille la vaccination antigrippale.
Des surinfections bactériennes provoquent ou aggravent souvent ces complications.
- Pour ce qui concerne le Streptococcus pneumoniae, il existe un vaccin contre les infections invasives à pneumocoque mais, à cause du grand nombre de sérotypes bactériens, la couverture est assez limitée même en cas de vaccin heptavalent. Bien que celui soit assez protectif contre les pneumocoques invasifs (ceux qui provoquent généralement la méningite), il n’est pas efficace contre ceux qui provoquent la pneumonie.
- La vaccination contre l’Hemophilus Influenzae protège de la majorité de types et permet de réduire le nombre d’enfants souffrant de pneumonie.